Laadukasta asiakastietoa rakenteisesti kirjaamalla

Sosiaalihuollon ammattilaiset ovat uuden edessä. Voimaan tullut uusi asiakastietolaki velvoittaa sosiaalihuollon toimijat liittymään Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon, ja se tuo mukanaan isona uudistuksena uusien kirjaamiskäytäntöjen opettelun. Asiakastiedot tulee tallentaa Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon määrämuodossa eli rakenteisesti kirjaamalla.

Rakenteinen kirjaaminen on yhteisiä sääntöjä

Rakenteinen tieto on tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, ennalta sovittujen rakenteiden avulla. Määräykset pakollisista asiakirjarakenteista ja tietosisällöistä tulevat THL:ltä. Organisaatioiden, ammattilaisten ja asiakastietojärjestelmien on noudatettava määräyksiä ja niiden mukaista kirjaamista. Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet on kuvattu Sosmeta-palvelussa.

Fastroi toteuttaa asiakirjarakenteet Sosmetasta Hilkka- ja Nappula-asiakastietojärjestelmiin ja vastaa siitä, miltä rakenteet näyttävät asiakirjaa laativille ammattihenkilöille. Sosiaalihuollossa toimivat ammattihenkilöt kirjaavat tietoja näiden asiakirjarakenteiden mukaisesti. Jokainen asiakkaasta kirjattava tieto kirjataan sitä varten määriteltyyn tietokenttään. Kirjauksista muodostuu asiakirjoja, jotka tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon. Asiakirjojen tallentaminen on mahdollista vain, jos tietojärjestelmä noudattaa asiakirjarakenteita.   

Oikea kirjaaminen on jokaisen ammattilaisen vastuulla

Kirjaaminen on jokaisen asiakastyötä tekevän ammattilaisen vastuulla ja siitä on säädetty laissa. Kirjaamisvelvoite alkaa, kun on saatu tieto henkilön mahdollisesta sosiaalihuollon tarpeesta tai kun yksityinen palveluntuottaja alkaa toteuttaa sosiaalipalvelua sopimuksen perusteella.

Kirjaamisen tulee olla olennaista ja riittävää. Rakenteet tukevat kirjaamista tarjoamalla otsikot, luokitukset sekä ohjeet ja esimerkit. Lisäksi asiakirjat on varustettava tausta- eli metatiedoilla, joita ovat esimerkiksi palvelunantajan tiedot ja asiakirjan tallentaneen ammattihenkilön tiedot. Henkilöstön perehdyttäminen rakenteiseen kirjaamiseen on tärkeää. Organisaatio voi tukeutua Kanta-palvelujen käsikirjaan sosiaalihuollon toimijoille

Yhdenmukainen kirjaaminen varmistaa, että asiakastieto on laadullisesti hyvää ja kattavaa. Rakenteiden ansiosta tietoa on helpompi myös hakea ja hyödyntää.

Rakenteisen kirjaamisen monet merkitykset

Laadukas ja huolellinen asiakastyön kirjaaminen on sosiaalityössä tärkeää työn tulosten ja vaikuttavuuden arvioimiseksi, sosiaalityön kehittämiseksi ja asiakastyön ja -tiedon jatkuvuuden takaamiseksi. Rakenteinen tieto tehostaa tiedon koneellista käsittelyä ja tiedon vaihtamista eri organisaatioiden ja järjestelmien välillä. Ajan tasalla oleva yhdenmukainen tieto tukee asiakasturvallisuutta. 

Asiakastyössä kirjaukset ovat tiedon kirjaamista. Työntekijän ei tule tehdä tulkintoja, vaan hänen tulee kirjata tiedot asiakastietojärjestelmään sellaisena kuin ne ovat. Tällaista ensimmäisen tason tietoa (pohjautuen Mykkäsen tiedonkäytön malliin) ovat esimerkiksi asiakkaan perustiedot, asiakastyössä tehdyt havainnot, asiakkaan tuottama tieto sekä muiden viranomaisten tuottamat tiedot ja asiakirjat. Kirjaukset jäsentävät asiakastyön ja välittävät tietoa eri ammattilaisten välillä. Välinpitämättömästi tai huonosti tehty kirjaus voi johtaa virheellisiin tilannearvioihin. Asiakasasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä on myös oikeudellisia vaikutuksia.

Ensimmäisellä tasolla kirjattua tietoa hyödynnetään asiakastyössä tehtävään päätöksentekoon ja arviointiin toisella tasolla. Asiakasasiakirjoista tulee näkyä ammattilaisen tekemät johtopäätökset tilanteesta sekä taustalla olevat perustelut. Kirjattuja tietoja hyödynnetään kolmannella tasolla paikallisessa ja kansallisessa kehittämisessä ja päätöksenteossa. Näin ollen sosiaalihuollossa määrämuotoinen kirjaaminen ja sosiaalipalveluiden yhdenmukainen jäsennys tukevat suunnitelmallista asiakastyötä yksilön tasolta aina kansallisiin päätöksiin.

Asiakas voi nähdä hänestä laadittuja asiakirjoja Omakannassa sitä mukaa, kun organisaatiot tallentavat niitä Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon. Asiakas voi seurata asiansa käsittelyä ja tutustua hänestä laadittuihin asiakirjoihin pois lukien tilanteet, joissa asiakirjaa ei perustellusti voida näyttää. Tarpeen tullen ammattilaiset voivat viivästyttää asiakirjojen näyttämistä Omakannasta tai rajata pois huoltajalle näytettäviä tietoja.

Kuinka opin kirjaamaan oikein?

Uudet käytännöt voivat tuoda mukanaan paljon kysymyksiä siitä, miten tieto kirjataan jatkossa vaatimusten mukaisesti. 

THL tarjoaa rakenteisen kirjaamisen tueksi muuan muassa:

Lisäksi verkosta löytyy kattava Kirjaamisfoorumin materiaalipankki. Kirjaamista on mahdollista opiskella lisää myös avointen ammattikorkeakoulun kursseilla. 

Lähteet ja luettavaa:

Antero Lehmuskoski, Marko Suhonen, Niina Palm, Jaana Taina, Erja Ailio, Katja Korhonen, Susanna Inget, Riikka Väyrynen, Raine Mäki-Korte, Katri Virtanen. Kanta-palveluiden käsikirja https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULSOSK/10+Sosmeta-palvelu 5.1.2022 (3/2022)

Kaisa Hujanen, Ulla-Mari Kinnunen, Erja Ailio, Leena Koivumäki. Sosiaalityön laadukas rakenteinen kirjaaminen sosiaalityöntekijöiden kuvaamana 11.11.2021 Finnish Journal of eHealth and eWelfare https://erepo.uef.fi/handle/123456789/26593 (4/2022)

Mykkänen, Minna. TIETORAKENTEET HOITOTIETOJEN KÄSITTELYSSÄ JA POTILASTIEDON TOISIOKÄYTÖSSÄ. Väitöskirja. Itä-Suomen Yliopisto https://erepo.uef.fi/handle/123456789/21249?locale-attribute=fi (3/2022)

THL. Kirjaaminen. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen  8.10.2021

THL. Sosiaalihuollon kirjaamisohjeet https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen/sosiaalihuollon-kirjaamisohjeet

THL. Asiakastietojen määrittelyt. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedonhallinnan-ohjaus/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/asiakastietojen-maarittelyt 15.1.2021

University of Eastern Finland. Dissertations in Social Sciences and Business Studies https://erepo.uef.fi/bitstream/handle/123456789/21249/urn_isbn_978-952-61-3181-8.pdf?sequence=1&isAllowed=y) 2019 (3/2022)